Angiografía con TC para diagnóstico de la enfermedad cardiaca en pacientes de bajo riesgo

Integrar la angiografía coronaria con tomografía computarizada (CCTA), en la evaluación inicial de pacientes de bajo riesgo que llegan a los departamentos de urgencia, hospitalarios (DU) con dolor de pecho reduce el tiempo que los pacientes permanecen en el hospital sin incurrir en costos adicionales o exponer a los pacientes a riesgos sustanciales.

El informe de un estudio realizado en nueve hospitales de Estados Unidos fue publicado en Julio 26, 2012, en la revista New England Journal of Medicine (NEJM). “Hemos encontrado que el uso de los CCTA en la evaluación del dolor torácico agudo, en el servicio de urgencias, diferenció de manera muy eficaz los pacientes que tenían obstrucción de la arteria coronaria, de los que no la tenían, lo que permite a los médicos concentrarse en usar los recursos en pacientes con enfermedad cardiaca”, dijo Udo Hoffmann, MD , MPH, director del programa de resonancia magnética cardiaca (RM), tomografía de emisión de positrones (TEP), CT, en el Hospital General de Massachusetts (MGH; Boston, MA, EUA; www.massgeneral.org) y autor principal del artículo. “Aunque el uso de la CCTA se agregará a la cantidad de pruebas de diagnóstico que se utilizan en el proceso de evaluación, en comparación con los protocolos estándar actuales, reduce sustancialmente la duración de la estancia, sin aumentar los costos”.

La CCTA combina la TC sofisticada con el uso de los agentes de contraste, por vía intravenosa, para generar imágenes detalladas de los vasos sanguíneos, que irrigan el corazón, sin la necesidad de cateterismo cardíaco. Varios estudios anteriores, incluyendo un antecedente inmediato al actual, han indicado que la CCTA puede diferenciar efectivamente a los pacientes con dolor torácico que no tienen enfermedad de la arteria coronaria, pero esos estudios tuvieron limitaciones tales como la falta de un grupo control o examen limitado de factores tales como los costos y la exposición a la radiación. El estudio actual - ROMICAT (Descarte el infarto de miocardio/isquemia Usando Tomografía Computarizada Asistida por Computador)-II - fue diseñado para determinar si un método de evaluación basado en la CCTA podría mejorar la toma de decisiones clínicas en diferentes hospitales de todo el país.

Entre abril de 2010 a enero de 2012, los pacientes que llegan a los DUs de los hospitales participantes para la evaluación del dolor en el pecho sin antecedentes de enfermedad cardiovascular y cuyas pruebas iniciales - ECG y medición de la troponina - no indicaron claramente un ataque al corazón, eran invitados a participar en el ensayo. Los que aceptaron participar fueron asignados aleatoriamente a uno de dos grupos. El grupo control continuó con la evaluación estándar, en que todas las decisiones de diagnóstico y tratamiento eran realizadas por médicos del hospital que no formaban parte del grupo de estudio. Al otro grupo le hicieron CCTA como parte de su evaluación de la disfunción en el DU, y los resultados eran compartidos con los médicos que, de nuevo, tomaban todas las decisiones clínicas.

Los participantes que fueron dados de alta en el hospital dentro de las 24 horas de su llegada fueron llamados dentro de las 72 horas siguientes para evaluar su estado y todos los participantes fueron llamados 28 días, después del alta hospitalaria y les preguntaron si habían tenido que volver al DU o si habían sido rehospitalizados. Las respuestas de los participantes fueron verificadas mediante la comprobación de su historia clínica. Alrededor de 1.000 pacientes completaron el estudio, incluyendo los 28 días de seguimiento.

Los investigadores encontraron que los participantes en el grupo de CCTA tenían reducciones significativas en la cantidad de tiempo desde la llegada al DU hasta la salida del mismo ya sea desde el servicio de urgencias o por requerir hospitalización, habiendo dado de alta a la mitad del grupo CCTA dentro de 8.6 horas, pero sólo el 10% del control grupo fue dado de alta tan rápidamente. La cantidad de tiempo hasta que el diagnóstico de enfermedad cardiaca fue descartado o confirmado también fue menor para el grupo de CCTA, que para los controles, y más pacientes que recibieron la CCTA fueron dados de alta directamente desde urgencias en lugar de ser ingresados a una unidad de observación. El porcentaje de pacientes diagnosticados con enfermedad cardíaca fue similar en ambos grupos; alrededor del 8% y no hubo diagnósticos pasados por alto, en ningún grupo.

El análisis del total de los recursos clínicos utilizados desde la llegada hasta la salida, indicaron que los participantes CCTA tuvieron más procedimientos de diagnóstico que los miembros del grupo control, pero la diferencia no fue estadísticamente significativa. Tampoco hubo diferencias significativas entre los grupos en los costos totales durante los 28 días de seguimiento en aquellos participantes para los cuales la información de costos estuvo disponible. Los participantes del grupo CCTA fueron expuestos a dosis acumulativas de radiación más altas, sin embargo, los investigadores señalaron que estudios recientes han indicado que la CCTA puede ser llevada a cabo, frecuentemente, usando dosis más bajas y sugieren que estudios futuros evalúen la utilidad del examen CCTA de dosis baja.

“Es muy importante procurar la mayor eficacia en las pruebas de diagnóstico, y en este estudio, las pruebas adicionales se hicieron principalmente en los pacientes que presentaron enfermedad arterial coronaria”, señaló Hoffmann. “También hubo menos eventos adversos clínicos en aquellos a quienes le hicieron la CCTA, aunque el grupo de estudio fue demasiado pequeño como para concluir que la CCTA reduce esos riesgos. Mostrando en varios sitios clínicos que la CCTA, es por lo menos, tan buena como la evaluación en el DU, sin aumentar los costos, eleva el procedimiento, de apropiado sólo para los sitios especializados, a uno que puede ser aplicado en muchos centros. Me gustaría felicitar al compromiso y trabajo en equipo de todos los centros y departamentos participantes, lo cual era esencial para el buen éxito de este estudio”. El Dr. Hoffmann es profesor asociado de radiología de la Escuela Médica de Harvard (Boston, MA, EUA).

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Massachusetts General Hospital