Menos supervivencia para radioterapia de dosis alta en pacientes con cáncer de pulmón estadío III

En un ensayo clínico fase III aleatorio en los Estados Unidos, la radioterapia de dosis alta comparada con la radioterapia (RT) de dosis estándar (SD) con quimioterapia concurrente (CT), no mejoró la supervivencia total de los pacientes con cáncer de pulmón de células no microcíticas (NSCLC) estadío III.

De todos los pacientes en los Estados Unidos con cáncer de pulmón, la principal causa de muerte por cáncer en el país, el 75%–80% de ellos tienen NSCLC, con 30%–40% de estos considerados como localmente avanzados (estadío IIIA o IIIB). Aunque la RT más la CT ha sido el estándar de atención para el NSCLC localmente avanzado, cada vez hay más investigación en la integración de los medicamentos CT apropiados que en volver a visitar la dosis establecida para la RT de 60-Gy, de hace 30 años.

Las preocupaciones por las tasas de progresión tumoral local de cerca del 85% después del tratamiento para el NSCLC estadío III con CT en adición a las dosis RT tradicionales y los resultados de la investigación revelando el tiempo medio de supervivencia aumentado asociado con una dosis de RT de 74-Gy llevó al desarrollo de RTOG 0617 [estudio de ensayo clínico número 0617 del Grupo de Oncología de Terapia], que buscaba identificar la dosis RT óptima para el tratamiento de pacientes con NSCLC localmente avanzado. El ensayo también evaluó la hipótesis de que la adición de cetuximab, un agente que ataca la vía del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) y tiene propiedades sensibilizantes a la radiación, a la quimioradiación, mejoraría la supervivencia.

El ensayo asignó 464 pacientes aleatoriamente con NSCLC estadío IIIA o IIIB no resecable diagnosticado a brazos SD (60 Gy) o HD (74 Gy). Todos los pacientes recibieron CT concurrente de paclitaxel y carboplatino semanalmente, además de ciclos adicionales de CT de consolidación después de la CT y la RT combinadas.

Los hallazgos finales del ensayo del Grupo de Oncología de Radioterapia (RTOG; Filadelfia, PA, EUA) sobre la dosis de radiación fueron presentados el 4 de Junio de 2013, durante el congreso anual de la Sociedad Americana de Oncología Clínica 2013, realizado en Chicago (IL, EUA), liderado por el investigador principal, Jeffrey D. Bradley, MD, un profesor en radio oncología, y director del servicio de tórax de la Escuela de Medicina de la Universidad de Washington (St. Louis, MO, EUA). El tiempo medio de seguimiento de los 419 pacientes evaluables del ensayo fue 17,2 meses, con un tiempo medio de supervivencia de 28,7 vs. 19,5 meses y tasas de supervivencia total a los 18 meses de 66,9% vs. 53,9% para los brazos SD y HD, respectivamente. Las tasas de falla local a los 18 meses favoreció igualmente el brazo SD sobre el HD. “En el ambiente de la quimioterapia concurrente con radioterapia diaria para el cáncer pulmonar estadío III, esos resultados confirman definitivamente que 60 Gray es superior a 74 Gray, con un detrimento claro asociado con la dosis de radiación más alta”, concluyó el Dr. Bradley.

Aunque los participantes fueron estratificados de acuerdo con la técnica RT usada (tridimensional [3D] vs. RT de intensidad modulada [IMRT]), el análisis de supervivencia, patrones de falla, y toxicidad reportada por el médico no identificaron una técnica por ser mejor o peor que otra, según el Dr. Bradley. Se refirió a dos direcciones de investigación emergentes que se benefician del conocimiento ganado por el ensayo RTOG 0617. “Con la identificación de un número de mutaciones de promotores genéticos, la terapia enfocada es claramente la fase siguiente del tratamiento para el NSCLC”, aclaró el Dr. Bradley. RTOG 1306 es un ejemplo de un estudio de fase II evaluando agentes recientemente desarrollados que bloquean EGFR o las mutaciones quinasa de linfoma anaplásico (ALK). “Los pacientes recibirán, ya sea un agente enfocado durante unos pocos meses, seguido por quimioradiación o quimioradiación sola, que representa el brazo estándar en RTOG 0617”.

Una segunda línea de investigación aborda cómo mejorar la RT en el ambiente de la CT concurrente con la eficacia de la dosis RT más baja ahora confirmada. Según Bradley, los esfuerzos se enfocarán en evaluar el uso de RT adaptativa, que incluye cambiar el plan de tratamiento de radiación aplicado a un paciente durante un curso de RT. En el protocolo RTOG 1106, por ejemplo, un paciente en el brazo experimental tiene una TEP después de 20 tratamientos RT, y el plan RT luego se re-enfoca en el volumen remanente del tumor, con una dosis más alta por fracción dado para los 10 tratamientos restantes”.

“Esos resultados permanecen como un ejemplo excelente de la importancia de probar rigurosamente estrategias nuevas de radioterapia y del papel esencial de RTOG en realizar ensayos clínicos para suministrar la evidencia para guiar el cuidado clínico”, dijo Walter J. Curran, Jr. MD, jefe de grupo RTOG y director ejecutivo del Instituto de Cáncer Winship de la Universidad Emory (Atlanta, GA, EUA).

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Radiation Therapy Oncology Group
Washington University School of Medicine