Angiografía cardiaca TC puede exponer a pacientes a dosis altas de radiación

El uso de la técnica de imagenología conocida como angiografía de tomografía computarizada cardiaca (CCTA) tiene el potencial de exponer a los pacientes a dosis altas de radiación, y no se usan frecuentemente métodos disponibles para reducir las dosis de radiación, de acuerdo con un nuevo estudio.

La CCTA de 64 cortes (capaz de explorar 64 imágenes por rotación) ha emergido como un método de imagenología diagnóstica útil para la enfermedad arterial coronaria (EAC) y ha sido propuesta por ser útil para evaluar pacientes con dolor torácico en los departamentos de urgencias. "Con el número constantemente creciente de escáners que hacen CCTA en el mundo, el volumen de exploraciones CCTA realizadas probablemente muestre un aumento sustancial adicional”, reportaron los investigadores en su artículo describiendo los hallazgos del estudio, publicado en la edición del 3 de febrero de 2009 de la revista Journal of the American Medical Association (JAMA). Añadieron que la utilidad clínica de la CCTA para la evaluación de EAC tiene que ser sopesada contra la exposición a la radiación de la CCTA y el pequeño, pero potencial riesgo, de cáncer. Muchos clínicos pueden todavía no estar familiarizados con la magnitud de la exposición a la radiación que se recibe durante la CCTA en la práctica diaria y con los factores que contribuyen a la dosis de radiación, según los investigadores.

Jörg Hausleiter, M.D., del Deutsches Herzzentrum München (Munich, Alemania) y la Technischen Universität München (Munich, Alemania), y colegas investigaron la magnitud de la dosis de radiación de la CCTA en la práctica diaria, los factores contribuyentes a la dosis de radiación y el uso de estrategias disponibles actualmente, para reducir la dosis de radiación. El ensayo, el Estudio Multicéntrico Prospectivo sobre cálculos de la dosis de radiación de la Angiografía TC cardiaca en la Práctica Diaria I (PROTECTION I), un estudio multicéntrico internacional (21 hospitales universitarios y 29 hospitales comunitarios), incluyó 1.965 pacientes que se sometieron a CCTA entre Febrero y Diciembre de 2007. El análisis fue usado para identificar los factores de predicción independientes asociados con la dosis de radiación, medida como producto de longitud de dosis (DLP; igual a la dosis de radiación promedio sobre un volumen investigado específico multiplicado por la longitud del examen), que refleja mejor la radiación a la que un paciente queda expuesto por la exploración TC completa, de acuerdo con los autores.

Los investigadores encontraron que la DLP media (punto medio) de los pacientes en el estudio fue de 885-mGy x cm (una medición de la radiación absorbida), que corresponde a una dosis de radiación calculada de 600 rayos-x de tórax. Se observó una variabilidad alta en la DLP entre los sitios del estudio (rango de DLPs media por sitio, 331-2,146 mGy x cm).

Los factores independientes asociados con la dosis de radiación fueron el peso del paciente (efecto relativo sobre DLP, 5%); ausencia de ritmo sinusal estable (tipo de ritmo cardiaco; efecto del 10%); longitud del examen (un aumento de 1-cm en la longitud del examen estuvo asociado con un incremento del 5% en la DLP); el uso de modulación real de tubo controlado electrocardiográficamente (resultando en una reducción de DLP de 25%, aplicada en un 73% de los pacientes); voltaje de tubo 100-kV (kilo-voltios) (reducción del 46% de DLP, aplicada en 5% de los pacientes); exploración secuencial (reducción del 78%; aplicada en 6% de los pacientes); experiencia en TC cardiaca (reducción del 1%); número de CCTAs por mes; y tipo de sistema TC de 64 cortes (para sistema de dosis más alta vs. sistema de dosis más baja, efecto 97%).

Los investigadores reportaron adicionalmente, "…el estudio demuestra que la exposición a la radiación se puede reducir por la aplicación uniforme de estrategias actualmente disponibles para la reducción de la dosis, pero esas estrategias son usadas de manera infrecuente…se debe considerar una mejor educación de los médicos y técnicos que realizan CCTA sobre esas estrategias ahorradoras de dosis para mantener la dosis de radiación ‘tan baja como sea razonablemente alcanzable' en cada paciente que se somete a CCTA. Como la CCTA se usa cada vez más frecuentemente en el mundo para diagnosticar la enfermedad arterial coronaria, todas las estrategias para reducir la exposición a la radiación finalmente reducirán los riesgos de cáncer de la vida del paciente. Aunque el riesgo asociado es pequeño [el riesgo de muerte atribuible durante la vida de cáncer, después de una examen de TC abdominal es de 0,02%] relativas a la información diagnóstica para la mayoría de los estudios TC, este riesgo debe ser entendido especialmente cuando las se realizan repetidamente exámenes de TC”.

En una sección editorial acompañante en la misma edición de JAMA, Andrew J. Einstein, M.D., Ph.D., del Colegio de Médicos y Cirujanos de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY, EUA), escribió que hay varias implicaciones de este estudio en el cuidado del paciente. "Primero, los resultados del estudio refuerzan la observación de que la angiografía TC cardiaca es todavía un procedimiento de dosis altas potenciales, y como todos los procedimientos que usan radiación ionizante, se debe realizar siempre un análisis riesgo-beneficio específico de un paciente para justificar el estudio de imagenología. Segundo, los hallazgos sugieren que se pueden usar los métodos de reducción de dosis, en la mayoría de los pacientes, lo cual debe servir como una llamada de advertencia para los laboratorios de TC cardiaca que no usan rutinariamente esos métodos…Tercero, PROTECTION I revela un grado de variabilidad de la dosis de radiación entre los sitios que no había sido apreciado anteriormente, pero que ofrece el potencial para disminuir la carga de radiación de la CTA cardiaca y, a la vez, mantener la calidad de imagen diagnóstica instituyendo programas de mejoramiento de calidad para cerrar la brecha. Cuarto, la falta de asociación clínicamente significativa entre el volumen y la dosis sugiere que a pesar de la asociación general entre los volúmenes de caso y la calidad del cuidado, aún muchos centros de alto volumen se pueden beneficiar de tales programas de mejoramiento de calidad. El sistema internacional de protección radiológica se basa en tres principios: justificación, optimización, y niveles de referencia diagnóstica. PROTECTION I suministra información valiosa en conexión con cada uno de estos en el contexto de la CTA cardiaca, y como tal, hace una adición importante a la base de evidencia”.

En otra declaración relacionada con el estudio, Medical Imaging & Technology Alliance (MITA; Rosslyn, VA, EUA) apoyó las políticas que aseguren que la imagenología médica sea utilizada apropiadamente y que se reduzcan los exámenes innecesarios.

Según, MITA, el estudio del Dr. Hausleiter, M.D., en la edición del 4 de Febrero de 2009 de JAMA, se concentra correctamente en lo que los proveedores deben saber para asegurar que la CCTA sea utilizada apropiadamente. Los criterios para asegurar el uso apropiado de la imagenología médica como fueron desarrollados por las sociedades médicas profesionales, es la forma más efectiva de asegurar que los pacientes tengan el examen correcto en el momento correcto. MITA refuerza la adopción amplia de los criterios apropiados y está animada por que los principales sistemas privados de salud la están usando actualmente o están haciendo pilotos para guiar la utilización apropiada de tecnología de imagenología médica.

MITA también apoya los esfuerzos para aprovechar la tecnología de información (TI) de salud para reducir los exámenes duplicados y el riesgo innecesario a la exposición a la radiación. La asociación busca trabajar con todos los interesados para desarrollar estándares de cambio de imagenología inter-operatoria, de modo tal que la TI de salud pueda contribuir a conocer la meta de la comunidad de imagenología para reducir la exposición a la radiación.

Aún con los esfuerzos colectivos de reducir la exposición a la radiación, es importante, según MITA, puntualizar que la CCTA, cuando se usa apropiadamente, minimiza otros riesgos que otros procedimientos más invasivos presenta para los pacientes. Además, la investigación revisada por pares prueba que la CCTA es más efectiva que la cateterización para algunos pacientes cardiacos.

MITA también reportó que apoya la recomendación reciente de la Asociación Americana de Cardiología, de que los proveedores de salud deben revisar diligentemente las historias clínicas, incluyendo aquellas de otras instituciones médicas, para asegurarse de que los estudios de imagenología no se repiten innecesariamente.

La imagenología médica ha cambiado la cara de la atención de salud. Los médicos y los pacientes se apoyan en el valor de la imagenología médica cada día más, para detectar una enfermedad antes de que se vuelva letal, hasta para evitar procedimientos invasivos,. La imagenología médica no solamente es integral para las mejores prácticas y las guías profesionales, sino que ha reducido las estancias hospitalarias, regresa a las personas a trabajar más rápidamente, extendió las vidas y mantuvo las familias juntas. Cuando los pacientes reciben el examen correcto en el momento adecuado, los resultados del paciente se mejoran y se reducen los costos de salud, de acuerdo con MITA. Investigadores de la Escuela Médica de Harvard (Boston, MA, EUA) han demostrado que cada dólar gastado en imagenología del paciente hospitalizados se traduce en aproximadamente 3 dólares de ahorros totales.

Enlaces relacionados:
Deutsches Herzzentrum München
Technischen Universität München
Columbia University College of Physicians and Surgeons
Medical Imaging & Technology Alliance