Evalúan beneficios de extracción enfocada del coágulo basado en estado del cerebro

El uso de tecnología de imagenología de punta después del inicio de apoplejía aguda no pudo identificar un subgrupo de pacientes que pueden beneficiarse de un procedimiento de extracción del coágulo.

El ensayo aleatorizado y controlado, conocido como Recuperación Mecánica y Recanalización de Coágulos de Apoplejía usando Embolectomía (MR RESCUE) fue patrocinado por el Instituto Nacional de Enfermedades Neurológicas de los Estados Unidos (NINDS), parte de los Institutos Nacionales de Salud (Bethesda, MD, EUA), y los hallazgos fueron publicados en línea el 12 de febrero de 2013, en la revista New England Journal of Medicine (NEJM).

En pacientes con apoplejía isquémica (causada por un bloqueo en una arteria), las células cerebrales privadas de sangre mueren entre diez minutos a horas. Abrir rápidamente la arteria puede detener la muerte de las células cerebrales. El activador de plasminógeno tisular (t-PA) intravenoso, un agente que disuelve los coágulos ha demostrado mejorar los resultados en esos pacientes con apoplejía. Sin embargo, el t-PA intravenoso no es eficaz en muchos pacientes con coágulos que bloquean las arterias cerebrales mayores que causan las apoplejías más nocivas. Científicos de MR RESCUE evaluaron un método invasivo de extracción del coágulo diseñado para remover los coágulos de esas arterias grandes. Los pacientes en el estudio fueron enrolados en 22 centros en los Estados Unidos aproximadamente en las primeras 5,5 horas del inicio de su apoplejía. Su capacidad para funcionar independientemente fue evaluada a los 90 días.

Todos los pacientes MR-RESCUE se sometieron a tomografía computarizada (TC) de urgencias o resonancia magnética para encontrar las áreas cerebrales con flujo sanguíneo disminuido, al igual que las regiones cerebrales que no se podían salvar.

Los investigadores creían que los pacientes en los cuales la RM sugirió que menos del 70% del cerebro con disminución del flujo sanguíneo ya había muerto, se beneficiarían de los procedimientos de extracción del coágulo. Basados en los hallazgos de imagenología, los 118 pacientes estudiados fueron asignados aleatoriamente para recibir un procedimiento de extracción del coágulo dentro de las primeras ocho horas del inicio de los síntomas (64 pacientes) o terapia convencional (54 pacientes) según los protocolos médicos. El procedimiento incluye enhebrar un catéter personalizado a través de una arteria en la ingle hasta el sitio de un coágulo en una arteria cerebral para luego remover el bloqueo.

“A pesar de la falta de evidencia que muestre que esos dispositivos de extracción del coágulo mejoran los resultados, ya son usados ampliamente en pacientes que no logran ir al hospital con tiempo suficiente para recibir el t-PA”, dijo Walter J. Koroshetz, MD, director encargado de NINDS. “Aunque algunos pacientes han tenido mejoras espectaculares con la extracción del coágulo, no se ha demostrado efectivo en este u otro estudio más grande, el Manejo Intervencionista de la Apoplejía [IMS III], que fue detenido temprano porque no se encontró que el procedimiento fuera de beneficio significativo”.

“La mayoría de los pacientes no eran elegibles para recibir t-PA intravenoso, el único medicamento aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos, para el tratamiento de la apoplejía, porque llegaron al hospital demasiado tarde para que el t-PA fuera efectivo”, dijo una de los investigadores principales, Chelsea Kidwell, MD, del Centro Médico de la Universidad Georgetown (Washington DC, EUA).

Los pacientes con hallazgos de imagenología con presunción optimista tuvieron el mismo nivel de discapacidad a los 90 días ya sea que se hubieran sometido o no al procedimiento de extracción del coágulo o hubieran recibido la terapia estándar. Los investigadores creen que la falta de un efecto del tratamiento puede reflejar el hecho de que esos pacientes tenían suficiente flujo sanguíneo al cerebro de fuentes secundarias para soportar el tejido cerebral hasta que ocurriera la reperfusión espontánea. Los pacientes sin hallazgos de imagenología favorable no se beneficiaron del procedimiento de extracción del coágulo.

Sin embargo, los resultados de MR RESCUE no fueron consistentes con las conclusiones de un estudio observacional separado, patrocinado por el NINDS, llamado DEFUSE-2, que sugirió que un método de imagenología cerebral ligeramente diferente pudo predecir quien se beneficiaba del procedimiento de extracción del coágulo.

Adicional a las otras modalidades de imagenología, “es posible que los dispositivos intra-arteriales más nuevos que no estaban disponibles cuando el estudio empezó, pudiesen mejorar los resultados funcionales”, dijo Scott Janis, PhD, director del programa de NINDS. “Pero un mensaje importante de MR RESCUE es que aquellos dispositivos más nuevos necesitarían ir cabeza a cabeza con la terapia estándar”.

“Los avances en neuroimagenología son prometedores y pueden ayudar, algún día, a identificar quien se beneficiará de un método con dispositivo. Pero los resultados de MR RESCUE muestran que se necesitan hacer más trabajos”, concluyó el Dr. Koroshetz.


Enlaces relacionados:

US National Institute of Neurological Disorders and Stroke

Georgetown University Medical Center